Από την επιστημονική γνώση στην θεραπευτική πρακτική
Σιαβελής Παναγιώτης, Φυσικοθεραπευτήριο Play+
Πολύ συχνά η συνήθεια μετατρέπεται σε αδράνεια, μια πραγματικότητα που δε θα μπορούσε να αφήσει ανέγγιχτο τον τομέα της θεραπευτικής πρακτικής. Τα πλεονεκτήματα του να ακολουθείς την πεπατημένη ή να χρησιμοποιείς θεραπευτικές πρακτικές επειδή «φαίνονται λογικές», είναι τεράστια: μια λογική ιδέα ή μια παγιωμένη πρακτική δε χρειάζεται να κουραστείς ιδιαίτερα για να τη βρεις, να την εφαρμόσεις και να την υπερασπιστείς στον πελάτη σου. Πολύ συχνά, μάλιστα, είναι οι ιδέες και οι παραστάσεις του πελάτη (εδώ: του γονέα του παιδιού με κινητικά ελλείμματα) που γίνονται ο οδηγός για το πρόγραμμα θεραπείας (φυσικά, ο ρόλος των γονέων στη διαμόρφωση στόχων πρέπει να είναι σημαντικότερος από του θεραπευτή, η θεραπευτική πρακτική, όμως, οφείλει να είναι μια επιστημονική, εξειδικευμένη διαδικασία). Αρκεί όμως μια καλή ιδέα ή μια διαδεδομένη πρακτική για να φτιάξεις ένα ωφέλιμο θεραπευτικό πρόγραμμα; Συνήθως όχι.
Ο τρόπος επίτευξης των θεραπευτικών στόχων οφείλει να είναι καλά τεκμηριωμένος και να προσαρμόζεται βάσει των επιστημονικών δεδομένων, τα οποία αλλάζουν διαρκώς. «Θεωρητικά, οι συστηματικές ανασκοπήσεις προσφέρουν την πλέον αξιόπιστη πληροφορία σχετικά με μια επιστημονική υπόθεση και για το λόγο αυτόν είναι απαραίτητο οι επιστήμονες υγείας να γνωρίζουν τον τρόπο διεξαγωγής τους, καθώς και τον τρόπο ερμηνείας των αποτελεσμάτων τους»1.
Τι λένε λοιπόν οι πρόσφατες συστηματικές ανασκοπήσεις για τις θεραπευτικές παρεμβάσεις σε παιδιά με κινητικά ελλείμματα; Θα προσπαθήσω στη συνέχεια αυτού του άρθρου να εξηγήσω με απλά λόγια μερικές νέες κατευθύνσεις που προκύπτουν και κάποιες ιδέες πάνω στο τι πρέπει να αναθεωρήσουμε και προς τα πού πρέπει να στραφούμε, με βάση τα σύγχρονα ερευνητικά δεδομένα.
1) Ο εμπλουτισμός του περιβάλλοντος του παιδιού δείχνει να έχει πολλαπλά οφέλη στην κινητική του εξέλιξη2,4, όπως και τα προγράμματα στο σπίτι3,4. Η ιδέα ότι η θεραπεία γίνεται μέσω ενός εβδομαδιαίου προγράμματος στο χώρο του φυσικοθεραπευτηρίου ή του κέντρου ειδικών θεραπειών έχει αντικατασταθεί από την αποδεδειγμένη ανάγκη για καθημερινή «εξάσκηση», μέσω της δημιουργίας και της διαρκούς διαμόρφωσης ενός περιβάλλοντος (που περιλαμβάνει και τα πρόσωπα αναφοράς του παιδιού) το οποίο διεγείρει την έκλυση εκούσιων κινήσεων, προσφέροντας τις ευκαιρίες για καινούργιες, ποικίλες κινητικές εμπειρίες και προωθεί την κινητική μάθηση.
2) Hands-off! Αν ο θεραπευτής και η οικογένεια θέλουν να βελτιωθεί μια συγκεκριμένη κινητική δεξιότητα, καλύτερα να μην βοηθήσουν ενεργητικά σε αυτή, καλύτερα να μην την σχεδιάσουν οι ίδιοι, καλύτερα να προκαλέσουν ή να αφήσουν το παιδί να την «βρει». Η βελτίωση της κινητικής επίδοσης επιτυγχάνεται καλύτερα μέσω αυτό-εκλυόμενων κινήσεων4. Μάλιστα, αυτή η προσέγγιση είναι πιο πιθανό να εμπλέξει περισσότερο τους γονείς στη θεραπευτική διαδικασία, από ότι οι παραδοσιακές προσεγγίσεις, οι οποίες στηρίζονται στην «διευκόλυνση» και παθητική «εκμάθηση» της κίνησης από τον θεραπευτή5, οι οποίες έτσι κι αλλιώς δε δείχνουν να βοηθάνε στην κινητική εξέλιξη.
3) Task-oriented, performance based, functional training. Aν και ακόμα το τοπίο είναι θολό σε σχέση με την ορολογία6, όλα συγκλίνουν στο εξής: «οι «top-down» προσεγγίσεις που βασίζονται στη θεωρία της κινητικής μάθησης, όπου οι παρεμβάσεις εστιάζουν ευθέως στην εξάσκηση λειτουργικών δραστηριοτήτων με νόημα και ενδιαφέρον για το παιδί και δεν ασχολούνται με τις επιμέρους βλάβες στις δομές και τις κινητικές λειτουργίες»3 αποδίδουν καλύτερα. Αυτό ίσως και να είναι το κομμάτι που δυσκολεύει περισσότερο τους θεραπευτές. Οι φυσικοθεραπευτές και εργοθεραπευτές έχουμε κατά κύριο λόγο εκπαιδευτεί να «κομματιάζουμε» την λειτουργική κίνηση στα συστατικά της (πχ δύναμη μυών, συντονισμός, έλεγχος λεκάνης, αισθητηριακά εμπόδια, προβλήματα λεπτής κινητικότητας κλπ) και να αφοσιωνόμαστε στα «προβληματικά» συστατικά της, ελπίζοντας να διορθώσουμε πρώτα αυτά-και το λειτουργικό αποτέλεσμα θα ακολουθήσει. Δυστυχώς, αυτό ξέρουμε πλέον ότι δε μπορεί να συμβεί με τα κινητικά ελλείμματα που οφείλονται σε αναπτυξιακές διαταραχές . Αν θέλεις να βελτιώσεις τη λειτουργική επίδοση ή ακόμα και τα επιμέρους συστατικά στοιχεία της, οφείλεις να δουλέψεις στο επίπεδο της δραστηριότητας7.
4) Σε άμεση συσχέτιση με τα προηγούμενα, υπάρχει η ανάγκη να απομακρυνθούμε από τις προσεγγίσεις που εστιάζουν στη βλάβη8, δηλαδή στο πολύ συγκεκριμένο κινητικό/βιολογικό έλλειμμα, και να μετατοπίσουμε τον στόχο και το περιεχόμενο της παρέμβασης στη συμμετοχή. Οι πλέον διαδεδομένες δομημένες θεραπευτικές πρακτικές και προσεγγίσεις, που χρησιμοποιούνται μεταξύ άλλων και για βελτίωση της κινητικής επίδοσης, είναι ανεπτυγμένες με το σκεπτικό της εστίασης στη βλάβη. Οι μέθοδοι της Αισθητηριακής Ολοκλήρωσης-SI και της Νευροεξελικτικής Αγωγής-Bobath/NDT, αν και έχουν πολλά να προσθέσουν στην κατανόηση κάποιων παραμέτρων της κίνησης ή σε άλλα κομμάτια της παρέμβασης (κυρίως η SI, μιας και η θεωρία της νευροεξελικτικής ανάπτυξης της κίνησης τείνει να αντικατασταθεί από θεωρίες βασισμένες στην εμπειρία και το περιβάλλον, όπως η «Θεωρία Δυναμικών Συστημάτων9»), ως συνολική ή αποκλειστική πρόταση παρέμβασης δεν έχουν τίποτα να προσφέρουν, σε βαθμό που «η Bobath και η SI σπανίως προσφέρουν κινητικά οφέλη υψηλότερα από τη μη-παρέμβαση»7.
5) Τέλος, μια εικόνα από το μέλλον των παρεμβάσεων σε παιδιά. Από την συστηματική ανασκόπηση των Novak και Ηοnan7 (2019), με κόκκινη επισήμανση όλα όσα πρέπει να εγκαταλείψουμε και με πράσινη οι αποδεδειγμένα ωφέλιμες παρεμβάσεις, στην πλειονότητά τους επικεντρωμένες στο περιβάλλον και την οικογένεια των παιδιών.
1. Systematic review and meta-analysis P. GALANIS Center for Health Services, Management and Evaluation, Department of Nursing, University of Athens, Athens, Greece Archives of Hellenic Medicine 2009, 26(6):826–841
2. Enriched Environments and Motor Outcomes in Cerebral Palsy: Systematic Review and Meta-analysis, Catherine Morgan, Iona Novak and Nadia Badawi, 2013, American Academy of Pediatrics
3. A systematic review of interventions for children with cerebral palsy: state of the evidence IONA NOVAK,SARAH MCINTYRE, CATHERINE MORGAN, LANIE CAMPBELL, LEIGHA DARK, NATALIE MORTON, ELISE STUMBLES, SALLI-ANN WILSON, SHONA GOLDSMITH, 2013, DEVELOPMENTAL MEDICINE & CHILD NEUROLOGY
4. Effect of early intervention in infants at very high risk of cerebral palsy: a systematic review, MIJNA HADDERS-ALGRA. ANKE G BOXUM, TJITSKE HIELKEMA, ELISA G HAMER, 2016, DEVELOPMENTAL MEDICINE & CHILD NEUROLOGY
5. Effectiveness of motor interventions in infants with cerebral palsy: a systematic review, CATHERINE MORGAN, JOHANNA DARRAH, ANDREW M GORDON, REGINA HARBOURNE, ALICIA SPITTLE, ROBERT JOHNSON, LINDA FETTERS, 2016, DEVELOPMENTAL MEDICINE & CHILD NEUROLOGY
6. Mellanie Geijen, Marjolijn Ketelaar, Leanne Sakzewski, Robert Palisano & Eugene Rameckers (2020) Defining Functional Therapy in Research Involving Children with Cerebral Palsy: A Systematic Review, Physical & Occupational Therapy In Pediatrics, 40:2,231-246, DOI: 10.1080/01942638.2019.1664703
7. Effectiveness of paediatric occupational therapy for children with disabilities: A systematic review, Iona Novak and Ingrid Honan, 2019, Australian Occupational Therapy Journal (2019) 66, 258–273
8. The efficacy of interventions to increase physical activity participation of children with cerebral palsy: a systematic review and meta-analysis, SARAH REEDMAN, ROSLYN N BOYD, LEANNE SAKZEWSKI, 2017, DEVELOPMENTAL MEDICINE & CHILD NEUROLOGY
9. Θεωρία Δυναμικών Συστημάτων και η εφαρμογή της στην παιδιατρική φυσικοθεραπεία, Δημακόπουλος Ρ., 2019, Διδακτορική Διατριβή, Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας, ΣΕΥ-Τμήμα Ιατρικής